fbpx


Actualiteit, Filosofie
Ignaas Devisch over coronatriage

Ignaas Devisch: door coronatriage overbelasting intensieve zorgen vermijden

Wie krijgt voorrang en vooral waarom?



Coronatriage is een wreed concept, maar een feit in onze hospitalen.David Geens sprak met professor Ignaas Devisch – professor in de filosofie, medische filosofie en ethiek – over medische ethiek in de huidige coronacrisis. Het volledige interview kan u hier beluisteren. Triage Professor, u hebt meegewerkt aan een rondzendbrief vanuit de overheid naar de intensive care units van ziekenhuizen. De brief gaat over de triage die misschien op een gegeven moment nodig zal zijn tijdens deze coronacrisis. Wat zijn de aanbevelingen…

Plus artikel - gratis maandabonnement

U heeft een plus artikel ontdekt. We houden plus-artikels exclusief voor onze abonnees. Maar uiteraard willen we ook graag dat u kennismaakt met Doorbraak. Daarom geven we onze nieuwe lezers met plezier een maandabonnement cadeau. Zonder enige verplichting. Per email adres kunnen we slechts één proefabonnement geven.

(Proef)abonnement reeds verlopen? Dan kan u hier abonneren.


U heeft reeds een geldig (proef)abonnement, maar toch krijgt u het artikel niet volledig te zien? Werk uw gegevens bij voor deze browser.

Start hieronder de procedure voor een gratis maandabonnement



Was u al geregistreerd bij Doorbraak? Log dan hieronder in bij Doorbraak.







Wachtwoord vergeten of nog geen account?

Geef hieronder je email adres en je naam en we maken een nieuw wachtwoord (als je een account hebt) of we maken automatisch een account aan.

Uw Abonnement is (bijna) verlopen (of uw browser moet bijgewerkt worden)

Uw abonnement is helaas verlopen. Maar u mag nog enkele dagen verder lezen. Brengt u wel snel uw abonnement in orde? Dan mist u geen enkel artikel. Voor 90€ per jaar of 9€ per maand bent u weer helemaal bij.

Als "Vriend van Doorbraak" geniet u bovendien van een korting van 50% op de normale abonnementsprijs.

Heeft u een maandelijks abonnement of heeft u reeds hernieuwd, maar u ziet toch dit bericht? Werk uw abonnement bij voor deze browser en u leest zo weer verder.

Uw (proef)abonnement is verlopen (of uw browser weet nog niet van de vernieuwing)

Uw (proef)abonnement is helaas al meer dan 7 dagen verlopen . Als uw abonnementshernieuwing al (automatisch) gebeurd is, dan moet u allicht uw gegevens bijwerken voor deze browser. Zoniet, dan kan u snel een abonnement nemen, dan mist u geen enkel artikel. Voor 90€ per jaar of 9€ per maand bent u weer helemaal bij.

Als "Vriend van Doorbraak" geniet u bovendien van een korting van 50% op de normale abonnementsprijs.

Reeds hernieuwd, maar u ziet toch dit bericht? Werk uw gegevens bij voor deze browser of check uw profiel.


Coronatriage is een wreed concept, maar een feit in onze hospitalen.David Geens sprak met professor Ignaas Devisch – professor in de filosofie, medische filosofie en ethiek – over medische ethiek in de huidige coronacrisis. Het volledige interview kan u hier beluisteren.

Triage

Professor, u hebt meegewerkt aan een rondzendbrief vanuit de overheid naar de intensive care units van ziekenhuizen. De brief gaat over de triage die misschien op een gegeven moment nodig zal zijn tijdens deze coronacrisis. Wat zijn de aanbevelingen die in die brief staan?

‘Het “worst case scenario” in deze coronacrisis is dat de intensieve diensten de toevloed niet meer zouden aankunnen. Waar gaat je aandacht dan het eerst naar uit? We hebben daarvoor verschillende scenario’s uitgetekend.’

‘De eerste vraag die we ons moesten stellen was: Hoe kunnen we vermijden dat personen die op dat moment beter niet in intensieve zorgen terechtkomen daar ook niet terechtkomen? Je hebt bijvoorbeeld mensen die in een zeer ver gevorderd stadium van hun leven zitten en die eigenlijk al kunnen aangeven: “Voor mij hoeft reanimatie niet in dit of dat geval”. Dat heet dan “Advanced Care planning”. Ze kunnen dat op voorhand aangeven zodat de ziekenhuizen daarvan op de hoogte zijn.’

‘We kunnen dan opteren om mensen in die laatste fase ter plaatse te verzorgen. Zo voorkomen we dat de intensieve zorgen overbelast raken. Dan kan de volle aandacht naar die mensen gaan die zeer acute, urgente zorg nodig hebben.’

Stel dat het dan nog niet volstaat, zijn er dan bepaalde situaties denkbaar waarbij je één iemand de voorkeur geeft op een ander?

‘Dat is uiteraard de meest kritische vraag, de meest gevoelige materie. We hebben geopteerd te blijven uitgaan van “first come, first serve”. Dat is wat dat een ziekenhuis altijd doet. Je staat eerst in de wachtrij. Dan word je ook eerder dan diegene na jou bediend. En we blijven dat hanteren, tenzij er iemand verderop in de rij een grotere urgentie heeft dan jij.’

‘Het kan ook zijn dat de slaagkans van de behandeling pakweg veel groter is dan die van de eerste in rij. Stel bijvoorbeeld dat ik een terminale ziekte heb met pakweg maximum nog een halve dag te leven. Tegelijk is er een tweede patiënt die inderdaad corona heeft en dringende beademing nodig heeft. Die patiënt heeft een levensverwachting van 20, 30 jaar, zolang de behandeling kan doorgaan.’

‘Dan lijkt het ons logisch dat je de tweede persoon voorrang geeft op de eerste persoon. Dat wil niet zeggen dat je die eerste zomaar aan zijn lot overlaat. Maar die zal dan op een andere manier verzorgd worden.’

‘We maken dus de afweging in welke staat iemand zich bevindt in termen van fragiliteit en behandelbaarheid. We geven die afweging voorrang op de absolute leeftijd.

‘Als je met leeftijden gaat werken dan ga je altijd iemand hebben die net in de buurt van de grens komt en dan eigenlijk toch weer niet in aanmerking komt. Iemand van 67 jaar, die nog perfect kan genezen, heeft een levensverwachting van vijftien, twintig jaar. Als je dat vergelijkt met iemand die een stukje jonger is maar die eigenlijk in een te ver gevorderde fase van de ziekte zit, dan lijkt het ons logisch dat je eerder die mensen probeert te redden die meer kansen hebben om er door te geraken.’

Begrijp ik dan goed dat de overlevingskansen het nummer één-criterium zijn? In welke mate speelt leeftijd dan toch wel mee wanneer overlevingskansen gelijk zijn? Kies je dan voor de jongere persoon omdat die nog meer levensjaren voor de boeg heeft?

‘Dat kan inderdaad. Leeftijd is in die zin vaak gecorreleerd is met de levensverwachting. Het is logisch dat iemand van 40 jaar in principe een veel grotere levensverwachting heeft dan iemand van 95 jaar. Maar we gebruiken die leeftijd eerder als een conditie om te kijken hoe mensen er nog aan toe zijn.’

‘Het is logisch dat leeftijd gekoppeld is aan de mogelijkheid om daarna nog op een goede manier door het leven te gaan, of de kans dat de behandeling ook slaagt. Leeftijd is dan eerder datgene wat vast hangt aan de algemene ziekte of gezondheidstoestand op dat moment, dan dat het een criterium op zich vormt.’

Is dat geen verschil met wat bijvoorbeeld sommige ziekenhuizen al zelf beslist hebben?

‘Zeker. Dat is misschien een beetje de moeilijkheid vandaag. Het advies in de rondzendbrief is op federaal niveau voor alle ziekenhuizen in België. Dat is en blijft een advies. Alle ziekenhuizen in België hebben nog altijd de vrijheid om hun eigen beleid daarin te ontwikkelen. En dat is nu ook volop aan de gang.’

‘Sommige ziekenhuizen zullen toch meer nadruk leggen op leeftijd. Andere ziekenhuizen zullen dan weer andere criteria naar voren schuiven. Die richtlijnen zullen elkaar nooit helemaal tegenspreken. Er kunnen wel verschillende accenten zijn. De omzendbrief is louter een advies en geen bindende richtlijn. De artsen die dan aan het werk zijn moet kunnen oordelen hoe men daarmee aan de slag gaat. Het is dus eerder een instrument dat verder verfijnd dient te worden.’

Levensverwachting

Uiteraard is het geen flowchart waarmee je iedere beslissing kan gaan afwegen. Dat maakt het natuurlijk net zo moeilijk. Want wat doe je bijvoorbeeld met de kwaliteit van het leven? Neem nu een situatie met gelijke kansen en er is maar 1 bed beschikbaar terwijl er op dat moment 2 vragen zijn. De ene patiënt zal ik maar normaal noemen en andere is bijvoorbeeld mentaal zwaar gehandicapt. Hoe moet je dan als arts een keuze maken?

‘Daar zal men, omdat men oordeelt dat dat in feite geen criterium kan zijn, eerder het ‘first come, first serve’ principe blijven hanteren.’

‘Er zijn een aantal criteria waar we rekening willen mee houden omdat die de slaagkansen van een behandeling of de levensverwachting kunnen beïnvloeden. Waar we niet naar kijken, is de maatschappelijke positie, de maatschappelijke verdienste, of andere kenmerken van de persoonlijkheid, die in andere situaties misschien tegen elkaar worden afgewogen.’

‘Deze oefening gebeurt dus niet omdat we ervan uitgaan dat elk leven in principe evenwaardig moet zijn. Daarom niet gelijk maar wel gelijkwaardig. Dit soort van zaken mogen geen enkele rol spelen in de afweging. Stel je voor waar je dan aan zou begonnen zijn. Je zou dan een uitgebreid draaiboek moeten opmaken waarbij je mensen op een rangorde gaat plaatsen, waarbij het eerste leven meer waard zou zijn dan het andere.’

Wij gaan er van uit dat elk leven evenveel waard is. Maar niet elk leven heeft nog evenveel kans om nog voor te leven. Niet omdat men niet de moeite doet maar omdat het leven zelf in een bepaalde fase zit. Voor ons is het van belang dat laatste als criterium te nemen en niet het eerste.’

Stel dat Koning Filip zou worden getroffen. Moet die dan ook achteraan in de rij aanschuiven?

‘In theorie is dat zo. Ik denk dat je daar ook niet alleen de koning kan bijhalen. Je kan ook kijken naar ministers enzovoort. Het zal natuurlijk wel zo zijn dat men zal proberen om de gezagsdragers, die nu eigenlijk verondersteld worden om het land recht te houden, niet helemaal achteraan in de rij te duwen. Dat lijkt me ook logisch. Maar het is zeker niet zo dat elke persoon met een bepaalde maatschappelijke verdienste of gezagsfunctie voorrang zou krijgen.’

‘Wat we willen vermijden is dat er arbitrair beslissingen worden genomen. Dat zou onrechtvaardig zijn. Je probeert in elke omstandigheid de best mogelijke beslissing te nemen en je gaat er als gezondheidssysteem uiteraard vanuit dat je iedereen probeert te redden. En tot vandaag is dat ook absoluut het geval. Wij zitten nog lang niet aan de maximumcapaciteit. We kunnen dit voorlopig zeer goed dragen. Er is ook zeer goed geanticipeerd. De capaciteit is flink uitgebreid in alle ziekenhuizen.’

‘We blijven hopen dat wat we nu aan het bespreken zijn, niet nodig is. Maar het zou kunnen dat er een aantal heel moeilijke dagen zijn waar we door moeten komen. Misschien moeten we dan een paar van die beslissingen nemen. Dat zullen nooit massale getallen zijn.

‘We zitten gelukkig niet in een situatie zoals in Italië. Daar is het systeem echt gecrasht! Daar is het geïmplodeerd. En dan zie je dat die ‘collateral damage’ enorm groot is. Dan kun je niet alleen de mensen niet redden, maar ook de mensen eromheen kan je niet ophalen. Begrafenissen die moeten uitgesteld worden enzovoort. Ik ben er echt wel van overtuigd dat het zeker nooit tot zoiets zal komen.’

Uitstel

Intensive care units worden natuurlijk niet enkel gebruikt voor COVID-19 patiënten. Welke afweging moeten ze daar maken? Ik hoor nu dat nietdringende ingrepen worden uitgesteld. Dat kan je toch niet blijven doen? Een transplantatie kan je zomaar niet uitstellen. Moeten daar geen afwegingen gemaakt worden?

‘Zeker en vast. De rest van de ziekenhuizen blijven natuurlijk ook draaien. Men heeft alle ingrepen die met twaalf weken kunnen worden uitgesteld, uitgesteld. Dat kan je één keer doen, maar je kan dat niet blijven doen. Als iets twaalf weken wordt uitgesteld, kan het daarna urgenter worden dan het twaalf weken daarvoor was.’

‘Laat ons hopen dat de voorspelling van Marc Van Ranst klopt en dat deze pandemie in België een acht- à tiental weken zal duren. Dan moeten we die termijn van twaalf weken zeker niet overschrijden. Daarna kan het ziekenhuis terug op een normale manier functioneren. Wat het vandaag eigenlijk tot nader orde ook doet! Met bijvoorbeeld een zware beenbreuk kan je uiteraard nog steeds naar de spoeddienst. Men heeft nu gewoon aparte ruimtes gecreëerd voor mensen met coronabesmetting.’

In uw antwoord op mijn eerste vraag zei u al dat er richtlijnen zijn voor mensen die al verderop in hun leven zijn. Bedoelde u daar dan hulpbehoevende mensen mee die in woon- en zorgcentra zijn, dementerende mensen? Moet er dan best nu al met die mensen gepraat worden? Als dat nog mogelijk is natuurlijk, want met dementerenden zal dat niet lukken. Kijkt men best naar wat hun wensen zijn mocht de situatie zich stellen? Of is dat een beslissing die men voor hen moet maken?

‘Het is inderdaad de bedoeling dat men zoveel mogelijk met die mensen in dialoog gaat. Dat men zoveel mogelijk van elke persoon weet wat diens wensen en voorkeuren zijn. Je hebt veel mensen die zeggen: “Als ik in een bepaalde fase beland dan hoeft die behandeling voor mij niet meer. Dan is het voor mij genoeg geweest.” Hoe meer we dat weten, hoe beter.’

‘We hebben in deze crisis niet de tijd om in alle woon- en zorgcentra of andere diensten na te gaan wie wat wil. Het is wel zo dat men probeert maximaal met alle instellingen samen te werken. Zodat op het ogenblik dat zich een acute situatie voordoet, men heel snel kan overleggen tussen de verschillende diensten. Dan kan een arts, of team van artsen, die afweging maken en de beslissing nemen. In een aantal gevallen, bij mensen die het niet meer kenbaar kunnen maken, zullen artsen daar inderdaad over beslissen. Maar dat is in feite iets wat ze altijd al doen.’

‘Wat nu voorligt is in feite een verscherping van wat er in de ziekenhuis altijd gebeurt. Zeker op intensieve zorgen. Artsen moeten op een bepaald ogenblik de afweging maken of een bepaalde behandeling nog zin heeft. Alleen is de druk op die diensten nu zo groot is geworden, dat ze die afwegingen meer en sneller moeten maken. Wij pleiten ervoor te zorgen dat er mensen zijn waarmee men kan overleggen, zodat die beslissing het in team wordt gedragen. Op die manier komt het niet op de nek van één specifieke arts terecht.’

Draagvlak

Moet het ook niet breder gedragen worden? Worden er nu ook niet méér artsen bij betrokken die normaal gezien geen ervaring hebben? Ik denk aan artsen buiten ziekenhuizen, de artsen die niet op spoeddiensten staan en hier dus eigenlijk geen ervaring mee hebben? Worden zij hierin begeleid?

‘Ik ga er vanuit dat dat zo is. In het advies dat we hebben uitgewerkt staat dat het moet gaan om ervaren “senior Consultants”. Ervaren personeel dat in staat is om die beslissingen te nemen. Het zal zeker niet tot een situatie komen waarbij een zeer onervaren persoon alleen een beslissing moet nemen. Dat is uitgesloten.’

‘We voorzien ook dat elke arts, of elk team van artsen, daarna ook beroep kan doen op psychologische ondersteuning. We hebben ook een systeem dat ‘debriefing’ heet. Na een aantal diensten te hebben meegedraaid, kan men dan in een kleine groep van mensen ervaringen uitwisselen. Al is het maar om die psychologische nood een beetje te lenigen en te kijken hoe beslissingen nog verfijnd kunnen worden.’

Psychologisch is dat natuurlijk zwaar. Artsen leren deels om soms te beslissen over leven en dood. Wanneer dat natuurlijk een hele reeks na mekaar wordt, hoop ik dat ze inderdaad psychologische begeleiding krijgen. Zijn de ziekenhuizen daar nu al actief mee bezig?

‘Ja. Absoluut. Daar zijn ze actief mee bezig. Het is ook zo dat die artsen voortdurend op hen beroep kunnen doen. Het is zelfs zo dat die inspanningen nu nog worden opgedreven, net omdat die situaties zo acuut zijn.’

Denkt u dat we heel dicht staan bij het moment waarop dokters de hele moeilijke beslissingen gaan moeten nemen omdat er bedden te weinig zijn?

‘Ik vind het moeilijk om daar een inschatting van te maken. Ik ben maar een filosoof en geen arts. Ik laat mij ook niet zo graag uit op terreinen waar ik geen expertise in heb. Wat ik opvang is dat we ons tot nu toe – en dat is meteen ook mijn pleidooi – relatief goed gedragen. We hebben in het eerste weekend gezien dat er nog wat strubbelingen waren. Maar ik heb toch wel de indruk dat bij iedereen of toch ongeveer bij iedereen de boodschap goed is doorgesijpeld.’

Dat is ook de voornaamste reden is waarom de fameuze curve voorlopig nog niet is geëxplodeerd. Als we dit nog enige tijd kunnen blijven doen, dan denk ik dat we in feite nooit tot over onze flink opgedreven capaciteiten zullen geraken.’

Applaus

Nog even omdat u inderdaad filosoof bent: Wat vindt u van die applausmomenten die er nu elke dag zijn? Is dat echt een hart onder de riem voor al wie in de zorgsector staat? Of is dat eerder het sussen van ons eigen geweten?

‘Dat is een mooie en pertinente vraag. Ik denk dat het applaus sowieso deugd doet. Daar twijfel ik niet aan. Liever wel dan geen applaus. Maar ik denk dat we ook moeten beseffen dat wanneer het alleen maar bij applaus blijft, voor onderhoudend personeel en verpleegkundigen, die toch zwaar onderbetaald zijn, op den duur een beetje cynisch wordt. Daar zijn — terecht — ook al wat stukken over verschenen in kranten.’

‘De structurele ondersteuning van deze mensen moet echt wel op een veel beter niveau dan tot nu toe het geval is. Zij draaien ook mee in teams met de artsen. De loonverschillen tussen artsen en verpleegkundigen zijn soms gigantisch groot. Dat is echt een oud zeer in de zorg. Je kan appreciatie voelen en dat is zeer belangrijk. Het zou alleen nog extra veel deugd zou doen, om ook op het loonstrookje te zien dat die inspanningen door de overheid geapprecieerd worden.’

Zijn we nu allemaal ‘doemdenkers’ geworden of mogen we uitkijken naar betere tijden? Laat ik de vraag anders stellen aan u als filosoof en ethisch denker: Wanneer mogen we terug lachen en plezier hebben?

‘Oh ik zou daarmee niet wachten! Ik denk dat het net nu zeer belangrijk is om die toch moeilijke dagen door te komen, dat je toch op de één of andere manier probeert plezier te ervaren in je dagelijks leven. Het is niet omdat je lacht dat je de situatie niet zou inzien of de ernst ervan zou onderschatten. Het kan een manier zijn om nu die moeilijke dagen door te komen. En denk ik ook een heel belangrijk instrument om er niet zelf aan onderdoor te gaan.’

Het volledige interview kan u hier beluisteren. Het gesprek vond plaats op 25 maart.

Kevin Verdegem