Het Semashko-model: de natte droom van Frank Vandenbroucke?

Vanuit de ruïnes op het einde van de Tweede Wereldoorlog werd in 1944 de sociale zekerheid in België boven de doopvont gehouden. Ons land was een laatbloeier; tot dan zorgden geheime akkoorden tussen werknemers en werkgevers voor een minimum aan sociale bescherming, maar het duurde dus nog een tijd voor de staat een rol speelde in het vergoeden van haar burgers bij bijvoorbeeld ziekte en in het bijzonder van de kosten van zorgverstrekkers.

Ons systeem is gebaseerd op het Bismarcksysteem dat sinds 1883 in Duitsland gangbaar was, waarbij de burger deels via zijn werkgever en deels met een eigen bijdrage in een fonds kon vergoed worden voor zijn loonderving door ziekte enerzijds en zijn ziektekosten anderzijds. In dit systeem zijn er verschillende providers, sommige door de staat, en andere privatief georganiseerd. Ook kunnen er verschillende verzekeraars zijn, maar de bescherming die zij aanbieden is universeel en grotendeels opgelegd.

De Belgische adaptatie voorziet ook in een aanvulling vanuit de algemene middelen naargelang de gewenste gezondheidsdoelstellingen. Nog is het zo dat in België een minderheid van de zorgverstrekkers werknemer is van de staat en de overgrote meerderheid zelfstandig is, al dan niet binnen een instelling.

NHS

Dit model staat traditioneel tegenover het Beveridge-model, dat opgang vond in het Verenigd Koninkrijk en ook in een groot deel van de Scandinavische landen. Hier wordt gezondheidszorg rechtstreeks gefinancierd uit belastinginkomsten, waarbij de zorg wordt georganiseerd door staatsinstellingen — bijvoorbeeld de NHS in het Verenigd Koninkrijk — en een beperkt aantal privatieve aanbieders die deels gesubsidieerd worden voor een aantal zorgtaken. Het aanbod dat men kan leveren, staat dus in een meer rechtstreeks verband met de beschikbare middelen en een groot deel van de zorgverstrekkers is in loondienst bij de staat.

In België wordt gezondheidszorg beheerd vanuit de parastatale instelling Riziv, die het door de overheid toegekende gedeelte van het RSZ-budget voor ziekte en invaliditeit beheert. Voor wat betreft het deelbudget dat over de kosten van de gezondheidszorg, de verstrekkingen van gezondheidswerkers en de kosten van hospitalisatie gaat, voorziet het Riziv commissies die paritair samengesteld zijn, met aan de ene kant een bank zorgverstrekkers en aan de andere kant de mutualiteiten als vertegenwoordiger van de patiënt. Voor de artsen staat deze commissie gemeenzaam bekend als de Medicomut.

Zorgrelatie

De zorgrelatie is in essentie een verhouding tussen de zorgverstrekker en de patiënt, waarbij het financiële luik deel uitmaakt van deze relatie. De zorgverstrekker verstrekt de zorg, de patiënt vergoedt daarvoor de zorgverstrekker en krijgt daarvoor een vergoeding vanwege de collectieve ziekteverzekering (eventueel nog aangevuld via een private verzekeraar). Het is aan de zorgverstrekker om daartoe zijn honorarium te bepalen. Om overconsumptie tegen te gaan, betaalt de patiënt een beperkte franchise, het remgeld. De overheid heeft hierbij opgelegd dat kwetsbare patiënten een verhoogde tegemoetkoming krijgen, en derhalve het remgeld verlaagd is.

Om bijkomende garanties in te bouwen om de zorg financieel laagdrempelig te houden, onderhandelen zorgverstrekkers met de mutualiteiten tariefakkoorden. De zorgverstrekkers kunnen dan beslissen – meestal gelinkt aan een sociale compensatie in verband met het latere pensioen – mee te stappen in deze conventie.

Frank Vandenbroucke

Deze achtergrond is belangrijk om een aantal gecontesteerde ontwikkelingen te begrijpen. Vooreerst mag het duidelijk zijn dat in dit model de zelfstandige zorgverstrekker niet in dienst is bij de overheid en zelfs niet rechtstreeks betaald wordt met publieke middelen. Het is de patiënt die de zorgverstrekker betaalt en die nadien door de publieke ziekteverzekering gedeeltelijk wordt vergoed. Zelfs wanneer men een systeem van derde betaler installeert, waarbij de ziekteverzekering zich in de plaats stelt van de patiënt om rechtstreeks (maar wel namens de patiënt) de zorgverstrekker te vergoeden, blijft dit principe overeind.

Vervolgens wordt het problematisch wanneer de minister het recht op deconventie uitholt. Patiënten die door niet-geconventioneerde kinesitherapeuten worden behandeld, krijgen 25 procent minder terugbetaald. Dat dit de grondwettelijke toets van gelijkbehandeling van de patiënt heeft doorstaan, is overigens bijzonder vreemd. Vanaf 1 januari zal het bovendien niet toegelaten zijn aan eender welke zorgverstrekker om aan patiënten met verhoogde tegemoetkoming meer te vragen dan het conventiehonorarium.

Deconventie

In tegenstelling tot wat men ter linkerzijde vaak suggereert, is deconventie geen gebrek aan sociale bewogenheid vanwege de zorgverstrekker. Dit recht wordt door zorgverstrekkers gebruikt om innovatie te financieren waarvoor de overheid geen middelen ter beschikking kan of wil stellen. Tegelijk compenseren afdrachten in ziekenhuizen een deel van de tekorten in de ziekenhuisfinanciering.

Door deze mogelijkheid voor een deel van de patiënten te blokkeren, evolueert men met rasse schreden in de richting van één van de kenmerken van het Beveridge-model, namelijk de rechtstreekse correlatie tussen zorgaanbod en beschikbare publieke middelen. De burger/gebruiker heeft immers al betaald en mag van de overheid niet of amper bijbetalen voor kwalitatieve zorg (zelfs al zou men bijkomend privatief verzekerd zijn). Dat leidt onherroepelijk op termijn tot twee soorten geneeskunde: enerzijds de staatsgeneeskunde, die teert op publieke middelen en in tijden van schaarste leidt tot low-cost en lange wachttijden, anderzijds een private geneeskunde voor de rijken, die significant duurder is, maar waar alle innovatie vlot beschikbaar wordt.

Deze nachtmerrie voor een socialistisch minister mag uiteraard niet bewaarheid worden. Misschien vindt de man wel inspiratie in het Semashko-model, genoemd naar de Sovjetcommissaris die in 1917 alle medische diensten gelijk en gratis maakte, alle zorgverstrekkers aan een Sovjetloon in dienst nam van de staat en alle behandelingen volgens een groot boek vol protocollen liet verlopen. Weg innovatie, weg kwaliteit. Trotski zou trots zijn.