In een open brief in De Morgen (25/02/2022) voeren een aantal artsen, waaronder Marc Van Ranst, een achterhoedegevecht. Ze pleiten namelijk voor een herfederalisering van de gezondheidszorg. Dat is zoals proberen om tandpasta, eenmaal uit de tube, er terug in te duwen.

Sinds decennia evolueert dit land in de richting van defederalisering, waarbij bevoegdheden worden overgeheveld van het federale naar het regionale- of gemeenschapsniveau. Zorg, dé persoonsgebonden materie bij uitstek, hoort gewoonweg thuis bij de gemeenschappen. Ook het federale regeerakkoord wijkt niet van dat pad.

Subsidiariteit

De bijzondere wet van 1980 betekende het startschot voor het Vlaams gezondheidsbeleid. Vanaf toen werden de gemeenschappen bevoegd voor de zorgverstrekking, weliswaar met tal van uitzonderingen. Het idee was dat zorg op een niveau moet gebeuren dat zich zo dicht mogelijk bij de burger bevindt.

Voor dat subsidiariteitsprincipe keek men naar de gemeenschappen. Op dat niveau is de onderlinge afstemming tussen lokale partners en lokale noden, en de betrokkenheid van de doelgroep simpelweg gemakkelijker te realiseren. In 1999 keurde de rooms-rode regering-Van den Brande IV vijf Vlaamse resoluties goed. De vierde resolutie bezegelde het lot van het gezondheidsbeleid als deelstatelijke bevoegdheid. Dit werd nog eens bekrachtigd in de Vlaamse regeerakkoorden van 1999 en 2004.

Negen ministers

Integrale gezondheidszorg veronderstelt een gezondheidszorgsysteem gebaseerd op een horizontale integratie van preventie, acute en chronische zorg. Dat wist ook wijlen directeur-generaal van de Wereldhandelsorganisatie (WHO) Lee Jong-wook. Helaas is België een voorbeeld van hoe het niet moet. De gezondheidszorg is niet dankzij, maar ondanks het systeem bijzonder goed in België. Dat ‘systeem’ van inhomogene bevoegdheidspakketten, complexe structuren, kostenineffectiviteit, een verschillende gezondheidszorgcultuur en plethora aan overheden – met maar liefst negen bevoegde ministers – is inderdaad kafkaiaans.

Het is niet overdreven om te stellen dat de Vlaming minder gezond is dankzij de gebrekkige staatshervormingen. Dat ‘systeem’ wordt ook hoe langer hoe minder toegankelijk. Bijna 30 procent van de zorguitgaven betalen patiënten uit eigen zak. Daarmee zitten we in de kop van het Europese peloton. De analyse in de open brief is zeker correct, de remedie is dat niet.

De taalgrens is een zorggrens

Een gedefederaliseerde gezondheidszorg betekent dat beide gemeenschappen hun eigen beleid naar eigen inzicht kunnen voeren. Ja, Vlaanderen en Wallonië hebben een verschillende visie op gezondheidsbeleid. In 2001 schreef Prof. Van Houdenhove (KU Leuven) in ‘The Lancet’ dat de Walen zich meer richten op Frankrijk, terwijl de Vlamingen kijken naar de Angelsaksische landen.

Deze verschillen komen bijvoorbeeld tot uiting in de preventieve gezondheidszorg, de artsenquota, de echelonnering en de overconsumptie. Zo zet Vlaanderen sterk in op preventie en kostenefficiëntie. Dit uit zich onder meer in een hogere vaccinatiegraad (HPV, mazelen, Covid-19). Vlamingen gaan eerder naar de huisarts, Franstaligen naar het ziekenhuis. De levensverwachting ligt bezuiden de taalgrens lager dan in het noorden. Wallonië kent een hoger voorschrijfgedrag van antibiotica en antidepressiva. Dit ontlokte bij voormalig N-VA-senator en arts Louis Ide de uitspraak dat de ’taalgrens een zorggrens is’. Wallonië telt meer arbeidsongeschikten, nochtans zijn er meer werkenden in Vlaanderen. Je verwacht dus het omgekeerde.

Dit alles heeft tot gevolg dat Wallonië de federale gezondheidszorg meer kost dan Vlaanderen. Ze schuiven de factuur gewoon door naar de pot waar Vlaanderen het meest aan bijdraagt. Francis Delpérée (cdH) legde in een interview de vinger op de wonde: ‘Kijk naar de gezondheidszorgen. De preventieve geneeskunde is een gemeenschapsbevoegdheid. De curatieve geneeskunde is een federale bevoegdheid. Dat werkt niet. Wanneer de gemeenschap inspanningen levert, zijn er minder zieken. Wie komt dat ten goede? Aan het federale niveau. Wanneer de gemeenschap niets doet, draait het federale niveau daar voor op. Dat verwekt spanningen.’

Responsabilisering

Bij de allocatie van schaarse overheidsmiddelen is het noodzakelijk dat de overheid transparant en evidence-based te werk gaat. Als bestuurskundige wil ik weten of ons beleid werkt en of we het beleid aanpassen indien dit niet het geval blijkt te zijn. Wat werkt er? Waarom? Voor wie en in welke context?

Mijn inziens kan dat beter wanneer de financiële verantwoordelijkheid en de besteding van de middelen elkaar op hetzelfde niveau vinden. Op de beleidskeuze moet de beleidsfactuur volgen. Door de grotere verbondenheid lukt dat gemakkelijker op gemeenschapsniveau. De federale optelsom van twee gemeenschappen en twee democratieën verdraagt nu eenmaal geen responsabilisering.

Communautarisering

‘Alles wat in België te maken heeft met de structuren en de regelgeving van de gezondheidssector zal uiteraard nog meer twee sporen gaan volgen’, wist Prof. Dr. Els Witte (VUB) al in 1997. Ook Zorgnet Icuro en Koen Geens (CD&V) zien een herfederalisering van de gezondheidszorg als ‘een stap terug naar het verleden’. Zij pleiten evenwel voor een regionalisering richting de gewesten, maar eerlijk gezegd zie ik een gezondheidszorgsysteem op het niveau van Brussel niet slagen.

Daarom ijver ik voor een communautarisering, een overheveling naar de gemeenschappen, waarbij Brusselaars kunnen kiezen voor één van beide stelsels. Ik ben er rotsvast van overtuigd dat zes miljoen Vlamingen kunnen wat Litouwen, Slovenië, Letland, Cyprus, Luxemburg, Denemarken, Portugal, Ierland, Oostenrijk en de Spaanse autonome gemeenschappen al doen: het op poten zetten van een eigen gezondheidssysteem.

Wanneer elf Europese lidstaten die kleiner zijn dan ons dat kunnen, kunnen wij dat ook! Het is tijd om de structuren aan te passen aan de realiteit. Niet om de sociale zekerheid te verzwakken, maar om ze weerbaar te maken voor de uitdagingen van de toekomst.

Van den Brande

Naar een Vlaamse gezondheidszorg