De grootste uitdaging in de zorg is om grenzen te stellen. Nee zeggen is een kunst op zich en één die weinigen beheersen. Het vereist trouwens dat we anders naar zorgsystemen gaan kijken. Welvaartssystemen functioneren niet volgens koude ijzeren economische logica. Een performanter zorgsysteem is er een waarbij gezondheidswinst groter is dan de financiële winst. Daar staan we dus nog ver af.

Money @ work

Ik kijk naar mijn eigen werk als de kunst om op basis van de meest kwalitatieve informatie beschikbaar (op het moment van de beslissing) een beslissing te nemen over welke activa te financieren en welke niet. Dat betekent dat er een symbiose ontstaat tussen verhaal en cijfers die continu op elkaar inwerken. Schaarse middelen toewijzen blijft een van de grootste uitdagingen in deze wereld, en een kunst die de meeste private en publieke bestuurders maar matig beheersen.

Collectieve verdwazing, een extreme focus op (excessieve) infoverwerving en verhandeling van ideeën leiden allemaal af van de betekenisvolle kunst van het toewijzen van middelen. Het nemen van (investering)beslissingen, en er verantwoordelijkheid voor dragen, is een vak op zich. En het is cruciaal. Zelfs President Reagan wist dat destijds al toen hij zei dat ‘[h]ow you finance an asset, is as important as the asset itself’.

Je ziet wel eens wat (in de zorg)

Kennis van activa, bedrijven en publieke systemen is dus centraal in het investeringsvak. Door het bestuderen van deze systemen loop je regelmatig tegen het één en ander aan. Wat me keer op keer zorgen baart is de zorgindustrie (en alles wat daarbij hoort inclusief biotechnologie en medical devices). In België en elders in Europa wordt dat systeem collectief gefinancieerd — met variaties — op basis van een solidariteitsmodel. Nu is solidariteit geen barmhartigheid, maar welbegrepen eigenbelang. En solidariteit is niet oneindig als je het collectief financiert.

Zo maakte ik een tijdje geleden hier op Doorbraak mijn zorgen kenbaar rond het dalende percentage geconventioneerde (tand)artsen. Mijn centrale thesis was dat een centraal georganiseerd en gefinancierd systeem — waarbij de overheid als monopolie-inkoper van zorg het systeem organiseert en bepaalde financiële risico’s draagt — dit beantwoord dient te worden door een zorgsector die zich aan de afspraken houdt. Dat gebeurt blijkbaar steeds minder, dus stelde ik voor dat je ‘of je aan de afspraken houdt en je patiënten recht hebben op terugbetaling van je prestaties’ of ‘je houdt je niet aan de afspraken en dan begeef je je dus op de private markt en moet je het zelf maar redden zonder restitutie voor de door jou geleverde prestaties’. Elke andere mengvorm is asymmetrisch qua rechten en plichten en dus in bepaalde mate onrechtvaardig en financieel niet te verantwoorden.

De reacties bleven niet uit, net zoals ik in het artikel reeds voorspelde. Dat is ok, iedere beroepsgroep heeft het recht om zijn verworvenheden te verdedigen, zelfs als aan die verworvenheden een reukje zit. Verder heeft iedereen recht op zijn eigen mening, ook als die gedreven is door eigenbelang.

Wie bepaalt de buitengrenzen van een collectief systeem?

Het echte probleem lag volgens sommigen in de verouderde nomenclatuur (die bepaalt welke behandeling of product terugbetaald zal worden) versus de realiteit van de nieuwe technologie en (duurdere) behandelmethodes. Die nomenclatuur moest dan maar herzien worden. Buiten het feit dat dat op zich de massa beschikbare middelen voor de zorg niet vergroot, is de achterliggende vraag of artsen zelf zouden moeten kunnen bepalen welke zorg de stand van de wetenschap en techniek vraagt. Zouden we die vraag aan de militairen en onderwijsmensen vragen dan zou binnen de kortste keren de staatsschuld zoals die nu is kwalificeren als een klein vergrijp.

De kostenstijgingen zoals we die kennen in de zorg zijn de grootste bedreiging voor de solidariteit. Zeker daar kostenrationalisering vaak gerealiseerd wordt door schaalvergrotingen, vaak om goede gespecialiseerde zorg te garanderen. Dat staat dan evenwel haaks op de kleinschaligheid (en vaak ook kwaliteit) die er voor zorgt dat de burger zich betrokken en gedragen voelt door een systeem waar hij via bijdragen en belastingen aan bijdraagt.

Financiële winst als centraal-drijvende kracht in de zorg

Zoals het systeem er nu bijligt is financiële winst de centraal-drijvende kracht. De pogingen om toch maar zo veel mogelijk medicijnen en behandelingen onder het systeem te houden, is de grootste garantie op het verder ontsporen van het systeem. Tegelijk is het ook de grootste garantie dat de farmasector en medical devices-industrie collectief (relatief) het meeste middelen wegsleept.

Empathie-opwekkende toneeltjes zoals recent toen Wouter Beke de Italiaanse producent Leadiant dwong de prijzen voor een middel inzake de stofwisselingsziekte CTX met 75% te verlagen zijn van eigen makelij. Om dan nog maar te zwijgen over het hele Pia-drama, de Mathis follow-up, en allen die zonder gezicht en bekendheid met dezelfde beperkingen worden geconfronteerd. Het zijn abberaties en zelfopgewekte scenarios door een systeem dat haar partijen niet onder controle heeft en dus in excessieve situaties naar dit soort van publieke theaters moet grijpen, vaak pas na aandringen of initiatief van betrokken patiënten (en familie) en waarbij het vaak over weesgeneesmiddelen gaat (met een kleine markt en 1 aanbieder).

Een hoop gemiste kansen

Zoals gezegd heeft de overheid dit aan zichzelf te danken. Het aantal mogelijkheden dat de overheid onbenut laat om het systeem onder controle te houden, zijn ontelbaar. Het juridisch kader aanscherpen waarbinnen (transparante) prijsafspraken gebeuren. Het patentsysteem ontdoen van de tientallen misbruiktechnieken die nu gebruikt worden om markten artificieel langer afgedekt te laten voor andere producenten en innovaties remt. Het overheidsgewicht als monopolist-inkoper laten gelden…

Zo beargumenteerde en documenteerde een collega van mij aan de Universiteit Leiden dat het heel simpel is om in te breken op bestaande patenten, zelfs als er geen sprake is van misbruik, maar wel wanneer de volksgezondheid in gevaar is. Een patent is uiteindelijk een juridisch recht dat een begin en einde kent, zowel in tijd als in reikwijdte. Er werd nooit iets mee gedaan, ondanks dat er inhoudelijk geen discussie was over de brede toepasbaarheid. Weesgeneesmiddelen zijn hiervan nochtans een mooi voorbeeld waar die argumentatie werkt.

Die malaise geldt trouwens ook voor het bevoegde Directoraat-Generaal van de EU waar ook (nog steeds) het marktdenken primeert. De onvermijdelijkheid maar noodzakelijkheid van keuzes zal daarom straks des te pijnlijker aanvoelen. Alles blijven doen is waanzin, maar niemand wil de discussie aangaan. De farmaceut niet, de biotechneut niet, de arts niet, de zorgbestuurder niet en de politicus al helemaal niet. En dus wordt de kost zo veel mogelijk doorgeschoven, weggemoffeld, herverdeeld en indirect via een verhoogd remgeld weggeparkeerd bij de verzekerde.

Geriatrische maatschappij

De bulk van onze zorgkosten situeren zich in de laatste tien jaar van ons leven. Naarmate we ouder worden, neemt de hoeveelheid totale zorg evenwel toe, net zoals de impact van de vergrijzingsgolf. Daar staat tegenover dat we technologisch tot meer in staat zijn. Mathematisch verdragen die twee zich niet. Je zal moeten kiezen voor een model dat gebruik maakt van een capaciteitsvergoedingsmechanisme. Het doel van een marktgebaseerd capaciteitsmechanisme is om de bevoorradingszekerheid van zorg veilig te stellen en dit tegen een haalbare prijs.

Maximaal totaal haalbare gezondheidswinst zal dan het centrale leidmotief moeten worden in het zorgsysteem en de nomenclatuur, daarrond gebouwd. Niet zoals nu rond de financiële dynamiek van de betrokken sectoren die aan de gesprekstafel zitten, waarbij de overheid zich maar wat laat rondrijden in een karretje en af en toe boos opspringt. Maggie De Block reageert dan wel van tijd tot tijd bijzonder fors, veel heeft ze op dit punt niet gerealiseerd. Ze herinnert iedereen er wel aan dat haar middelen beperkt en genormeerd zijn, maar dat is naast de kwestie en iets wat iedereen weet.

Zoals gezegd is investeren met een normmodel een kwestie van wat voor zorg je toelaat en onder welke voorwaarden. Dat is een mes dat langs twee kanten snijdt: enerzijds weet je dat niet alles langs de poort kan, en wat er langs de poort mag liefst tegen de best mogelijke voorwaarden. Hier verliest De Block haar pluimen want ondanks haar ‘shady backroom deals’ geniet de Belgische verzekerde van minder weesgeneesmiddelen die terugbetaald worden. Zelfs wanneer dat wel het geval is, dan is het tegen een hogere kost voor de zorgverzekering dan bijvoorbeeld in Nederland. En dan vaak dan nog na maanden of soms jaren wachten, of pas na verhoogde maatschappelijke druk.

Zorg BVBA

Heel de wereld kijkt naar ons zorgmodel in Europa en dringt er op aan dat we het voorbeeld blijven stellen. Maar dat zal niet gebeuren als we de regels van het verhaal niet fundamenteel gaan herschrijven. Enkele procenten van je BNP besteden aan zorg is een teken van beschaving, zeer zeker, maar dat neemt niet weg dat de fundamentele principes van de onderliggende verzekeringsgedachte gerespecteerd dienen te blijven. Voor wie eraan deelneemt en het financieert, maar ook voor wie eraan verdient.

Wat calvinistische zuinigheid en alertheid is hier op zijn plaats. Zoals het er nu bijligt heb je geen verhaal tegen de marktwerking van de aanbieders in het model. Bovendien gebruit de overheid de hefboom die ze in handen heeft niet adequaat genoeg. Een zoveelste maatschappelijk systeem dat dreigt te bezwijken onder wanbeheer. Iedereen keek er naar, wist het wel, deed niets, en hoopte dat het probleem vanzelf weggaat. Mooi niet.

kostenrationalisering

Zorgsysteem = financiële winst > gezondheidswinst