Als er nu iets is dat we nog samen bereid zijn te onderschrijven, dan is het wel onze gezondheidszorg. Dat is ook logisch. 90% van de zorg die een mens consumeert zijn terug te leiden tot de laatste jaren van een mensenleven. Een pure verzekeringstechnische aanpak werkt dan niet. De meeste levensjaren bevatten een te klein risico gelet op de (verzekerings)kost, de laatste jaren zijn onverzekerbaar wegens een te hoog risico. Vandaar ons sociaal verzekeringsmodel.

Dit systeem werd ooit ontwikkeld om te garanderen dat mensen zorg konden krijgen op het moment dat dat nodig was. Toen de welvaartsstaat ging groeien, deed de zorgindustrie dat ook. En dus breidde de zorgvlek zich uit en omvat tegenwoordig zowat alles dat je je kan voorstellen. De medische wetenschap en de medisch-technologische sector ontwikkelden zich ook. Het aanbod aan zorg steeg, en dus ook de vraag.

Geriatrische maatschappij

De groei in zorgkosten loopt al een hele tijd, maar krijgt vooral de laatste 10 jaar aandacht, vooral wegens de aanstormende vergrijzingsgolf. Een fonds voor langetermijnsparen voor zorgkosten (en andere kosten verbonden aan de vergrijzing) bleek niet te werken in handen van korte-termijn politici. En dus vielen alle extra kosten steeds in de zorgpost van de jaarlijke begroting. Die is nu door allerlei chicanes zo uit zijn hengsels gaan hangen, dat we een groeinorm hebben moeten invoeren. Een slecht idee, want het behandelt alle zorgkosten op dezelfde manier. Een impliciet nadeel is ook dat er steeds meer eigen bijdrage wordt teruggeduwd richting de patiënt.

Nog niet zo lang geleden betoogde ik dat de financiële prikkels in ons zorgmodel de overhand hebben op de zorgnorm. Een ernstig tekort aan preventie is daar een symptoom van. Het systeem faciliteert met zijn ‘vergoeding per prestatie’-model allerlei technieken: algehele overattestering, gebruik van (onnodig) duurdere medicijnen, overconsumptie en overbeschikbaarheid van medische apparatuur, over- of doorbehandeling bij einde levensfase, … De lijst is eindeloos.

Efficiëntie en/of demarcatie

Wie de kaasschaafmethode gebruikt om de kosten onder controle te houden, gebruikt dus een generieke techniek. In het beste geval gebruikt men deze techniek op basis van een strategie die het algemeen belang dient. Het is niet de bedoeling dat de ene zorgeuro de ene patiënt (met een bepaalde aandoening) helpt en de andere euro een andere patiënt (met een andere aandoening). Het is de bedoeling dat iedere zorgeuro zoveel mogelijk patiënten vooruit helpt. In die zin werkt het systeem op dezelfde manier als iedere iedere belastingen die wordt uitgegeven (of zo zou het toch moeten zijn).

Om niet in het aanbod te moeten hakken gaat men in eerstelijnsverdediging op zoek naar systeemefficiënties. Vaak zijn dat allerlei onbekwaamheden en slechte beslissingen die (historisch) in het systeem zijn geslopen. Daaronder vallen: onnodige zorg en administratie elimineren, beddencapaciteit optimaal verdelen, duurdere geneesmiddelen vervangen waar kan door generische, ziekenhuisfusies, geografische centralisatie van specialiaties, geconventioneerde tarieven een beetje redelijk houden etc.

Je kan zelfs zo ver gaan als Nederland, waar men een deel van de zorg heeft gedecentraliseerd op het niveau van de gemeente, en dit om de zorgpost in de begroting op nationaal niveau iets of wat stabiel te houden. De gemeenten zitten nu met de handen in het haar en dienen de gemeentelijke bijdragen te verhogen om de lokale zorg te financieren. Dus niets om mee te lachen, en erger ook niets opgelost. Toch begrijpt men het niet. De minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport Hugo de Jonge was afgelopen zondag te gast bij Buitenhof en hield een bijna zielig en zeker niet overtuigend pleidooi voor ‘het anders organiseren van de zorg’.

Hij wil er niet aan dat het pakket van de zorg zou worden vernauwd. ‘Verder vernauwd’ bedoelt hij dan, want heel wat gespecialiseerde zorg zit al een tijdje niet meer in het basispakket. Dat is in Vlaanderen ook zou: hospitalisatie is apart, dure tandzorg niet meer vergoed, en het remgeld op heel wat producten en diensten omhoog. Andere technieken, maar hetzelfde resultaat.

Noodzakelijk, maar niet voldoende

Niemand betwijfelt dat de zorg als systeem zo efficiënt mogelijk dient te worden georganiseerd. Maar het blijft binnen de categorie ‘noodzakelijk, maar niet voldoende’. Het ‘langer leven’-fenomeen gecombineerd met technologische en medische vooruitgang — waardoor dodelijke ziektes chronisch zijn geworden — betekent een organieke uitbreiding van je zorgdomein dat mathematisch niet te financieren is.

Ook Wouter Bos, oud-minister en (toen) VU-medisch centrumvoorzitter, kwam tot die conclusie. Zelfs niet als je 20% of meer van je BNP (zoals Nederland) zou besteden aan zorg en dat als teken van beschaving beschouwt. Met een te verwachten verdubbeling en zelfs verdrievoudiging van het aantal 70/80-ers het komende decennium krijg je een niet te vermijden ‘backdraft’ in het systeem. Een milde demedicalisering van het levenseinde zou wenselijk zijn.

En dan heb ik het nog niet eens over de abberaties die het gevolg zijn van het feit dat iedereen in België recht heeft op toegang tot die zorg, ongeacht of je bijdraagt of bijgedragen hebt, gratis familiedekking, en alles vanaf dag één voor iedereen. Gewoon ‘kansloos’ noemen we dat. Er is geen enkel economisch of maatschappelijk systeem die dat gefinancierd krijgt, hoe hard je ook probeert. Het simpele feit dat tussen één-derde en de helft van de zorgkosten in België al sedert jaar en dag uit de algemene middelen gefinancieerd wordt, toont hoe scheefgetrokken de situatie is en hoe de zorg roofkenmerken kreeg toen de deur naar de ‘algemene middelen’ werd opengezet.

Technologie verhoogt kosten in zorg

Technologie heeft in de meeste domeinen een efficiëntiewinst tot gevolg. Dat is dan ook de essentie van technologie: ‘meer doen met minder’ (en liefst ook beter). Maar in de zorg pakt dat ‘hoofdzakelijk’ anders uit. Technologie heeft hier een distributief effect in plaats van een optimaliserend effect.

Dat distributieve effect (toepassing per patiënt) heeft dus een multiplicerende werking op de onderliggende kostenstructuur. Voor de volledigheid: er is ook optimalisatie (vb. observatie op afstand) en zelfs preventie (vb. AI ter preventie van kanker) dankzij technologiche toepassingen in de zorg. Maar de totaalbalans slaat dus toch duidelijk over naar hogere kosten. En de medisch-technologische sector staat niet zo in de schijnwerper als de farma-industrie, terwijl de marges er gemiddeld extreem goed zijn, ja beter dan in de farma-industrie zelf.

Keuzes maken of Amerikaanse toestanden

Er zal dus een grens dienen te worden gesteld aan wat kan en wat niet, met het maximaal haalbare waarvoor draagvlak is als buitengrens. Niet door het remgeld te verhogen op basisbehandelingen of op veel gebruikte medicijnen, maar door technologische grenzen aan te brengen aan wat gedekt is.

Niet alles dient en kan gedragen worden door collectief georganiseerde solidariteit. Daarvoor is de distributie van zorgkosten tussen mensen ook te ongelijkmatig om dat te blijven rechtvaardigen. Schaven in de dekking rechtvaardigt ook dat de basisvoorziening (inclusief hospitalisatie en tandzorg) wel volledig gedekt zouden kunnen worden. De dekking in de zorg laten uitdijen met de (medische en farmacologische) technologische ontwikkelingen zal leiden tot te pas en te onpas onverwachte en torenhoge rekeningen. Zeker daar de lijst behandelingen en medicijnen die niet meetellen voor de maximumfactuur ook steeds langer wordt. Voor we het weten moeten we als Amerikanen ons verlaten op Groupon om groepsaankopen te organiseren met korting voor CT/PET scans, MRIs en allerhande ingrepen (zie de luchtige maar ook cynische variant van dit verhaal).

Geheime prijsafspraken en RIZIV terugbetalingscommissies met vertegenwoordiging van farmabedrijven zijn symptomatische voorbeelden van een ziek systeem dat zichzelf niet wenst te hervormen. De vraag die blijft is: hoeveel tolerantie zit impliciet verwerkt in verplichte collectieve solidariteit? Michel Maus spreekt over een nakende revolutie als hij het heeft over de obscene onrechtvaardigheid die in onze belastingwetten (qua distributie van lasten dan in het bijzonder) is geslopen doorheen de tijd. Dit naar aanleiding van zijn nieuwe boek over 100 jaar Belgische fiscaliteit. Het zorgdebacle kan makkelijk ook op de lijst van revolutie-ontbranders. En we weten hoe het werkt. Het duurt lang voor de bal aan het rollen gaat, maar eens hij rolt is hij niet te stoppen (en weten we meestal niet waar we gaan eindigen).

medisch-technologische sector

De sultan van Oman, het UZ Leuven en de belastingbetaler

Alleen in de zorg levert technologie hogere kosten op