De evolutie van CoViD-19 en de diagnostiek

In een vorig artikel over de coronacrisis stelde Prof. dr. Hendrik Cammu (VUB en UZ Brussel) de vraag hoe het coronavirus evolueerde. Wij zijn hem ter wille en gingen op zoek naar een antwoord. We kwamen terecht bij Prof. dr. Hans Nauwynck, directeur bij het virologische laboratorium van de faculteit Diergeneeskunde aan de UGent. Hij was zo vriendelijk ons in een antwoord de stand van zaken te geven. Daarna geeft hij nog een belangrijk inzicht mee. Maar eerst en vooral: hoe zit het met die evolutie van de virulentie van het virus?

Belang van receptoren

Nauwynck: ‘Wanneer we spreken over de virulentie en de agressiviteit van het virus zijn er verschillende factoren die belangrijk zijn. De receptoren waarop het virus zich hecht spelen een grote rol. In het geval van het huidige virus is dat ACE2. Die komt vooral voor op slijmbekercellen en pneumocyten. Die zit niet zozeer op de gecilieerde respiratoire epitheelcellen. Zolang het virus dezelfde cellen gaat targetten, moeten we niet veel verandering verwachten qua lokalisatie van de vermeerdering.’

‘Nu vermenigvuldigt het virus zich hoofdzakelijk in de slijmbekercellen van de bovenste ademhalingswegen en in de pneumocyten van de longen,’ verduidelijkt Nauwynck. ‘Dat verklaart ook het ziektebeeld. Mocht het gebeuren dat het virus zich meer in de gecilieerde respiratoire epitheelcellen van de neus gaat repliceren en minder in de longen, dan zou dit een zeer positieve evolutie zijn. Hiervoor zou het dan gebruik moeten maken van een andere receptor en dan zijn we de goede weg op.’

‘De andere alpha- en bètacoronavirussen bij de mens zitten vooral in de neus,’ stelt Nauwynck. ‘Die veroorzaken een gewone verkoudheid. Je krijgt dan een loopneus, je trekt je neus een paar dagen op en dan is het voorbij. Dat zijn de oude stammen, met als voorbeeld 229E (alpha) en OC43 (bèta), die elke winter ruim circuleren. Die geven geen echte problemen en veroorzaken een enorme populatie-brede immuniteit. Ze hebben een evenwicht gevonden met de gastheer. Ze zijn niet agressief, maar vermeerderen heel vlot in de neus. Wanneer het virus zich in de neus vermeerdert, kan het gemakkelijk overgaan naar een andere gastheer. Je geeft een hand of een zoen en het is vertrokken. Dat zijn dus de ideale omstandigheden om aanwezig te blijven als virus en geen sterfte te veroorzaken.’

Timing bepalen is moeilijk

Nauwynck kan moeilijk een timing op die evolutie kleven. ‘Het virus dat we nu hebben is afkomstig van vleermuizen en is — via en paar tussenstappen, waarschijnlijk — bij de mens terecht gekomen. Het is in het begin veel te agressief, maar op termijn gaat het trachten te zoeken naar omstandigheden waarin het aan virulentie inboet. Dat verwachten we ook, maar wanneer dit gaat gebeuren, is koffiedik kijken. Dat kan snel gaan, maar dat kan ook meer tijd in beslag nemen. Daar kan je geen timing op zetten. Belangrijk is dat je die evolutie wel mag verwachten.’

Momenteel zitten we volgens Nauwynck nog niet in die fase. ‘Aangezien er nog steeds opnames in het ziekenhuis zijn en er ook nog steeds mensen sterven, zijn we nog niet zo ver. Het eerste signaal hiervan zal zijn dat de opnames terugvallen en zelfs verdwijnen. Als er dan ook geen sterfte meer is, zijn we op de goede weg. Dat is dus een kwestie van tijd.’

Vaccin

‘Ik denk echter dat de vaccins er sneller gaan zijn dan dat het virus gaat evolueren,’ stelt Nauwynck, ‘maar dat neemt niet weg dat ik op termijn — want dit virus is een blijver — verwacht dat jonge kinderen tijdens de eerste levensjaren systematisch gaan geïnfecteerd worden zodat er immuniteit optreedt. Het komt zelden voor dat een kind hieraan sterft. Wanneer dat gebeurt is dat steeds een gevolg van bijkomende factoren.’

Nauwynck vervolgt: ‘Wanneer die immuniteit optreedt bij de jonge bevolking zullen ze later volledig klinisch beschermd zijn. Dit virus gaat dus sowieso naar de achtergrond verschuiven, net zoals de oude alpha- en bètavarianten. Men moet zich dus ook de vraag stellen of er überhaupt op lange termijn gaat moeten gevaccineerd worden. Nú moet dat natuurlijk, om die populatie-immuniteit te bekomen. Eenmaal die er is komt dus de vraag of het vaccineren bij kinderen nodig gaat blijven. De farma-industrie zal hier volmondig “ja” op antwoorden, maar ik denk dat het aan de humane virologen zal zijn om hieromtrent een standpunt in te nemen. Kinderen worden al tegen zoveel zaken gevaccineerd. Wanneer het niet noodzakelijk is, moet je dit virus ook niet in de vaccins blijven opnemen.’

Nauwynck concludeert: ‘Er zijn dus twee paden naar een beter samenleven met het virus. Het eerste is met behulp van een vaccin een immuniteit opbouwen. Het tweede is een evolutie van het virus waarbij het zich richt op andere receptoren en zich in plaats van in de longen meer ter hoogte van de neus gaat vermenigvuldigen.’

Overjournalisme

‘Die evolutie konden we vroeger niet volgen,’ stelt Nauwynck, ‘maar sinds kort beschikken we over technologieën waardoor we de receptoren in de gaten kunnen houden. Het feit dat we in een paar weken tijd de volledige genetische informatie hadden over het virus, dat we direct de receptor konden identificeren, al die zaken zijn uniek in de geschiedenis. Die technologische (r)evolutie zal zich verderzetten. We beschikken dus over veel info, maar moeten we de bevolking met al die zaken confronteren? Hoe meer je weet, hoe banger je wordt…’

‘Ik denk dat ze soms te ver gaan met de informatie. Wanneer ik naar het nieuws kijk, vergaat me dikwijls de goesting. Er gebeurt van alles in de wereld, maar drie-vierde van de tijd gaat het over het aantal gevallen, omhoog en omlaag… Terwijl er, wanneer je het over een maand heen bekijkt, helemaal niet zoveel verandert. Ik noem dat overjournalisme!’

Gebrekkige humane diagnostiek

De prof wil ook iets kwijt over het testen en de tweede golf. ‘Je kan de eerste en de tweede golf niet met elkaar vergelijken. Meer testen geven automatisch meer resultaten, ook positieve… Overigens, daar wil ik het eens over hebben: ik ben een veterinair viroloog en wij zijn elke dag bezig met diagnose van infectieuze ziekten bij dieren. Wij gaan daarbij niet op zoek naar één iets, maar meestal naar complexen. De meeste ziekten bij dieren zijn niet te wijten aan enkelvoudige infecties maar zijn te wijten aan infecties met verschillende pathogenen. Dat betekent dat het gaat over complexen van virussen onderling, of van virussen met bacteriën. Wij willen dat altijd in beeld brengen en vooral dat laatste is belangrijk, want bacteriën kan je met antibiotica bestrijden.’

‘Wat mij enorm stoort is dat men bij de humane diagnostiek — en ik heb daar met klinische biologen over gediscussieerd — louter gaat kijken naar SARS-CoV-2 en voor de rest bijna niets anders onderzoekt. Ik maak me daar enorm kwaad over. Ik neem het niet dat mensen, zoals onze bejaarden, in groepen gezet worden en aan hun lot worden overgelaten. Ze krijgen zelfs geen bijkomende onderzoeken om te zien of er toevallig geen co-infectie is.’

Rol RIZIV en ziekenfondsen

In de veeartsenij is daar geen sprake van. ‘Wij als veeartsen weten maar al te goed dat veel virussen op zich niet kwaadaardig zijn,’ stelt Nauwynck, ‘maar dat je kan sterven wanneer er een bacterie bovenop komt. Wij mogen binnen de dierengeneeskunde fier zijn op onze top-diagnostiek. Daartegenover schiet de diagnostiek binnen de humane geneeskunde tekort. Dat heeft vooral te maken met het RIZIV en de ziekenfondsen. Slechts een beperkt aantal testen op een beperkt aantal pathogenen wordt terugbetaald. Maar het is toch niet aan het RIZIV of de ziekenkas om te zeggen tegen welke virussen en bacteriën je een diagnose mag stellen? Zij betalen enkel de testen terug op die bepaalde pathogenen, waardoor er voor het overige niet getest wordt.’

Nieuwe technologie

‘Wij hebben een nieuwe technologie ontwikkeld om in complexe zaken alle virussen en alle bacteriën in kaart te brengen.’ Nauwynck haalt een illustrerende anekdote aan. ‘Ergens in april-mei had ik zelf respiratoire problemen. Ik dacht natuurlijk dat ik prijs had. We hebben hier bij ons in het labo een staal genomen en het onderzocht. Het was geen SARS-CoV-2, maar een haemophilus parainfluenzae, wat een heel agressieve bacterie is. Dat betekent dat die bacterie zich in de Belgische bevolking aan het verspreiden is, maar dat daar niet naar wordt gekeken.’

‘Dát betekent,’ vervolgt Nauwynck, ‘dat een oudere persoon die SARS-CoV-2 heeft maar er nog eens zo’n beestje bovenop krijgt, geen schijn van kans maakt zonder juiste diagnose. Terwijl je dat gemakkelijk met een antibioticum onder controle krijgt. Door die gebrekkige diagnostiek doet men de bevolking zwaar tekort. Overigens is dit niet enkel bij ons zo. Dat geldt voor de hele wereld.’

‘De algemene houding tegenover diagnostiek bij mensen en ook de aversie tegenover antibiotica zijn een spijtige zaak’, stelt Nauwynck nog.’ Mocht Fleming opstaan uit zijn graf, hij zou ons gek verklaren. We moeten gericht antibiotica gebruiken, die werden ontwikkeld om mensen te helpen.’

Pathogenen worden over het hoofd gezien

Betekent dit dat er niet op ander pathogenen getest mag worden?
Nauwynck: ‘Niet mogen is niet het juiste woord. Je mag altijd testen, maar het wordt niet terugbetaald. Eigenlijk zijn dat historisch gegroeide bepalingen… Vandaar dat het ook zolang geduurd heeft voor ze uitgebreid begonnen testen op Covid-19. Niemand wilde die test doen tot die werd terugbetaald. Pas dan zijn ze massaal beginnen testen.’

‘Vraag maar eens na in de humane diagnostische labo’s op welke pathogenen ze testen. Al die andere pathogenen, die sowieso ook aanwezig kunnen zijn, worden over het hoofd gezien. Vroeger werd er nog heel wat breed bacteriologisch onderzoek gedaan op agarplaten, maar de meeste labo’s zijn daar mee gestopt. Alles gebeurt nu via (te) specifieke PCR-testen, hetgeen betekent dat ze specifiek gaan zoeken op hetgeen terugbetaald wordt. De onbekende of zeldzame pathogenen blijven zo buiten beeld. Misschien is er een uitzondering voor bepaalde universitaire labo’s, omdat daar nog ander onderzoek gedaan wordt, maar de doorsnee laboratoria doen dit niet meer.’

‘Ik vind dat wanneer men een diagnose vraagt, die veel breder moet worden opengetrokken en niet enkel mag fixeren op Covid-19. We zien bij dieren die ziek zijn ten gevolge van complexen dat die er erger aan toe zijn dan dieren die geïnfecteerd zijn met enkelvoudige infecties. Wij zijn dus steeds op zoek naar die combinaties, omdat bijkomende bacteriën de zaak verergeren. Daarbovenop kan je dáár iets aan doen met gerichte antibiotica. Van de ene dag op de andere stabiliseren die dieren en zie je progressie. Bij de humane diagnostiek moeten ze zich toch eens een paar vragen stellen…’

Autostrades en vangrails

‘Wetenschappelijk gezien ligt er een autostrade, maar door het RIZIV worden we eigenlijk gedwongen om op de vangrail te balanceren’, stelt Nauwynck. ‘Het financiële speelt hier natuurlijk ook mee. Nu doen ze een PCR-test voor enkelvoudige pathogenen. Die kost rond de € 50. De test met onze nieuwe technologie voor de detectie van alle virussen en bacteriën in één staal kost € 200. Minister De Block zal hier waarschijnlijk niet in willen meegaan, maar het gaat wel over mensenlevens. Het gaat over geneeskunde, waarvan we vinden dat we aan de top moeten staan…’

Nauwynck windt zich op. ‘Wel, ik zeg dat er momenteel veel nieuwe technieken beschikbaar zijn en toegepast kunnen worden. Door het RIZIV, dat nog steeds met een oude bril naar de zaken kijkt, worden die niet toegepast. Men moet dit dringend grondig herzien. Het zal misschien meer kosten, maar het heeft zeker een meerwaarde bij het controleren van virussen, bacteriën en ziektecomplexen.’

‘Je moet ook meenemen in dit verhaal dat die nieuwe testen goedkoper worden naar mate ze meer gebruikt worden’, nuanceert Nauwynck. ‘Overigens zijn we nog steeds aan het ontwikkelen: nu zitten we aan € 200, maar we zijn dit aan het reduceren naar € 100. Op termijn gaat dat ook naar € 50 gaan. Voor een totaalanalyse, wel te verstaan. Je moet die markt openbreken. Iedere persoon die ziek is, zou op alle virussen en bacteriën moeten worden getest. Is het een virus, kan je zeggen: uitzieken. Maar gaat het over een virus met daarbovenop een bacterie, dan moet je direct antibiotica opstarten. De technologie staat al zover dat we genetisch kunnen zien welke bacteriën resistentie hebben ontwikkeld tegen bepaalde antibiotica. De kracht van de diagnostiek neemt enorm toe. Binnen vijf jaar is dat totaal geëxplodeerd en zit men bij het RIZIV nog steeds kneuterig te kijken naar hun PCR-testen en te bepalen wat ze gaan terugbetalen. Men gaat toch uit een ander vaatje moeten tappen.’

Nauwynck concludeert dat zijn vergelijkingen met de humane diagnostiek hem de schellen van de ogen lieten vallen. ‘Door het feit dat ik dit ben beginnen onderzoeken ben ik van de ene verrassing in de andere gevallen. Dáár zou de journalistiek zich eens mee moeten bezighouden!’

Bij deze…