Mark Elchardus: ‘Begroting op orde? Dat wordt ook besparen in de ziekteverzekering’

Hij is vandaag vooral gekend als analist van de grote, metapolitieke vragen. Maar in een eerder leven (1995-2011) was socioloog en emeritus hoogleraar Mark Elchardus voorzitter van de Vlaamse Socialistische Mutualiteiten, nu Solidaris. Geen slechte kandidaat voor een gesprek over het functioneren en de toekomst van de Belgische ziekenfondsen. Want die staan, opnieuw, ter discussie.

Het systeem waarbij een door de overheid verplichte ziekteverzekering beheerd wordt door niet-gouvernementele organisaties, is niet uniek in Europa. Maar de Belgische, verzuilde variant is dat wel. ‘Die verzuilde mutualiteiten zijn trouwens geen uitvinding van de socialisten’, drukt Elchardus ons op het hart. ‘Dat was een christendemocratische wens. U weet dat socialisten meer heil zien in de staat dan in het middenveld.’

De vaderlandse ziekenfondsen, elk met hun eigen politieke kleur, werden de vorige eeuw door de staat gemandateerd om mensen die ziek zijn en daardoor niet kunnen werken een vervangingsinkomen te bezorgen. Die uitkeringen zijn één van twee pijlers van de robuuste ziekteverzekering. De andere pijler is de terugbetaling van medische kosten. Beide zijn, zoals intussen geweten, duur en worden almaar duurder. Dat is één reden waarom fraude, in de meest ruime zin, zo’n probleem is.

Volgens een RIZIV-studie die enkele weken geleden opdook, kreeg in 2019 maar liefst 59 procent van de onderzochte langdurig zieken onterecht het label ‘arbeidsongeschikt’. Dat zijn veel mensen, professor.

Mark Elchardus: Op die studie is veel kritiek gekomen. Terechte kritiek, volgens mij. Het RIZIV heeft intussen andere steekproeven gedaan, van betere kwaliteit, en die situeren het aandeel onterechte arbeidsongeschikten tussen de 25 en 30 procent. Dat lijkt mij een waarschijnlijker percentage van de verkeerdelijk toegekende arbeidsongeschiktheid. En dat is wel degelijk een probleem, want 25 à 30 procent foute toekenningen is nog altijd te veel.

Nu wil ik wel beklemtonen dat de bepaling of iemand arbeidsongeschikt is altijd een momentopname is. En dat die beoordeling heel moeilijk kan zijn. De arts die namens het ziekenfonds de controle uitoefent, kan zich vergissen. Niet omdat hij op voorhand besluit om laks te zijn of omdat hij een ‘agenda’ heeft, maar omdat het nu eenmaal niet eenvoudig is om te bepalen of iemand zo ziek is dat hij niet kan werken. Vaak heeft dat te maken met geestesziekten of met andere, minder eenvoudige vaststelbare aandoeningen. Fouten gebeuren. Ook de arts die in een steekproef dat werk controleert kan zich trouwens vergissen.

Kunnen we dat soort fouten toch niet beperken? 25 tot 30 procent blijft, zoals u zegt, veel.

Ik ben voorstander van die controles en steekproeven door het RIZIV. Ik zou voor die controlerende steekproeven twee ploegen aan het werk zetten, onafhankelijk van elkaar, om te zien of zij tot hetzelfde oordeel komen. Als beide controlerende ploegen besluiten dat de arbeidsongeschiktheid onterecht werd toegekend, is er veel meer zekerheid dat het inderdaad om een fout gaat. En uiteraard hoop ik dat de mutualiteiten bezig zijn met te bepalen hoe zij die foutenmarge kunnen verkleinen.

11 procent van de mensen aangesloten bij een ziekenfonds is arbeidsongeschikt. Dat is veel. Bovendien zijn er verschillen tussen de mutualiteiten. Van Solidaris is een beduidend groter deel van de leden arbeidsongeschikt dan van, bijvoorbeeld, de CM. Maar pas op: dát er een verschil is, is an sich ook geen bewijs dat Solidaris ‘losser’ is dan de CM. Het kan ook dat Solidaris-leden zieker zijn dan CM-leden.

We weten dat ziekte samenhangt met socio-economische status. Om zinvol te praten over het verschil in aantal arbeidsongeschikte leden zouden de gegevens grondig moeten worden geanalyseerd: in welke mate kan dat worden verklaard door sociaaleconomische status, onderwijspeil, beroep van de leden, het gewest, de mutualiteit en de federaties binnen dezelfde mutualiteit. Dat zou ons laten zien of en in welke mate de verschillen aan het optreden van mutualiteiten en hun federaties kunnen worden toegeschreven.

Maar op basis van wat we vandaag weten, kunnen we dus niet besluiten dat het hoge aantal arbeidsongeschikten aan de ziekenfondsen te wijten is?

De cijfers op zich rechtvaardigen wel een kritische houding en aandacht. Maar ik wil waarschuwen voor intentieprocessen en allerlei beschuldigingen die voorlopig niet hard gemaakt kunnen worden. Het beschikbare onderzoek en de mate waarop het werd geanalyseerd is daarvoor te mager. Meer onderzoek en analyse is nodig.

We moeten ook de vraag stellen waarom er die sterke toename van arbeidsongeschikten is geweest. Toen Nederland de werkloosheid in de tijd beperkte, is het aantal arbeidsongeschikten gevoelig toegenomen; werkloosheid en arbeidsongeschiktheid zijn communicerende vaten. Die tijdsbeperking is bij ons nog maar zeer recent ingevoerd, dus het is nog te vroeg om te weten of dat bij ons ook zo’n impact zal hebben. Maar het lijkt me waarschijnlijk.

Wat we wel al weten, is de impact van de eindeloopbaan. Toen ik rond de eeuwwisseling onderzoek deed naar de eindeloopbaan stopten Belgen met werken rond 57. Onze pensioenleeftijd was toen, pro memori, 65. Dat verschil kwam door die honderden stelsels die bestonden waarmee werkgevers op kosten van de overheid van hun oudere werknemers afkonden. Toen we daartegen begonnen op te treden, waren dat natuurlijk de eerste mensen die probeerden om via de ziekte- en invaliditeitsuitkeringen toch te stoppen met werken.

En dat lukte?

Die toevloed is in de nek van het RIZIV beland, net op het moment dat we op het RIZIV zijn gaan besparen. Vroeger deed de adviserende arts van het ziekenfonds een voorstel aan het RIZIV over de toekenning van arbeidsongeschiktheid. Dat voorstel werd dan beoordeeld door een commissie die bestond uit artsen van het RIZIV en artsen van de ziekenfondsen, maar niet van het ziekenfonds dat het voorstel deed. En die commissie bekeek elk dossier.

De toename van het aantal dossiers, door onder meer de afschaffing van bijzondere eindeloopbaanregelingen, deed het RIZIV overstappen naar een eenvoudiger systeem, waarbij niet elk dossier even secuur werd bekeken. Maar dat was niet op vraag van de ziekenfondsen, hé. Dat was het gevolg van beslissingen waarop de fondsen geen vat hadden.

De N-VA wil de verplichte ziekteverzekering onttrekken aan de ziekenfondsen. De ziekteverzekering zou dan direct door de overheid worden beheerd. Zou dat de zaken verbeteren?

In die vraag zitten eigenlijk twee vragen. Ten eerste: zou zo’n overheidssysteem efficiënter zijn? En ‘efficiënter’ betekent dan meer doen met hetzelfde geld, of evenveel met minder geld. Gelet op de besparingsnoodzaak, wordt allicht dat tweede bedoeld. Maar die eerste vraag is wat mij betreft ondergeschikt aan een tweede vraag, met name: zelfs als we denken dat de overheid het beter kan, is het dan nú het moment om dat uit te proberen?

De overheveling van de taken die de mutualiteit vandaag doet naar, bijvoorbeeld, het RIZIV, zal de eerste jaren vooral extra kosten en extra risico’s met zich meebrengen. Vraag aan eender wie zich met de fusies van banken of verzekeraars heeft beziggehouden hoe zoiets verloopt. Hij zal u vertellen dat de verwachte winsten niet voor meteen zijn, en dat er in het begin geregeld iets misloopt. ‘Extra kosten’ en ‘extra risico’s’, in de ziekteverzekering dan nog wel, kan deze regering echt wel missen als kiespijn.

Maar als De Wever I lukt en er komt een De Wever II, dan misschien wel?

Als deze regering erin slaagt om de overheidsfinanciën te saneren en er komt weer wat budgettaire ademruimte, dan kunnen we het serieus hebben over die eerste vraag. Maar déze regering kan dat niet doen; het zou waanzin zijn mocht ze dat proberen.

Later? Ik heb geen enkel principieel bezwaar om de ziekteverzekering door een overheidsdienst te laten beheren. Vergeet ook niet dat dat het oorspronkelijke pleidooi was van de socialisten, hé. Dat is niet gebeurd, omdat de christenen dachten binnen het verzuilingsmodel. En het is omdat zij dachten in dat verzuilingsmodel dat de mutualiteiten op een manier zijn opgesteld die inderdaad vrij uniek is. Ik heb de socialistische mutualiteiten ooit wel eens omschreven als een gevolg van de ‘christendemocratisering’ van de sociaaldemocratie.

Dat er verschillende mutualiteiten zijn, zorgt, in tegenstelling tot een centralistisch model, misschien voor enige concurrentie.

In internationale literatuur noemt men ons systeem één van ‘managed competition’, beheerste concurrentie. De ziekenfondsen beconcurreren elkaar, maar slechts binnen enge krijtlijnen. Dat is – om het een beetje oneerbiedig te zeggen – met peanuts dat ze kunnen concurreren met elkaar.

Dat is ook normaal, omdat de verplichte ziekteverzekering, die in België al heel ruim is en dus weinig ruimte laat voor speciale aanvullingen door de ziekenfondsen, nu eenmaal voor iedereen dezelfde is. In wezen concurreren de mutualiteiten met hun dienstverlening, de snelheid van de terugbetaling, en met beperkte aanvullende voordelen. Dat is het model waarvoor we historisch hebben gekozen, en waarmee we ervaring hebben opgebouwd.

Hoe presteert ons systeem in vergelijking met andere systemen?

Dan moeten we zoeken naar parameters die ons iets kunnen vertellen over de performantie van onze gezondheidzorg. Eén zo’n parameter is hoeveel geld de mutualiteiten nodig hebben om hun werk te doen, de werkingskosten. In België is dat 2,5 procent van hun budget. Wie daar de kosten van het RIZIV aan toevoegt, komt op 3,5 procent.

Nu zijn dergelijke cijfers internationaal niet perfect vergelijkbaar, maar onze buurlanden landen op 4 à 5 procent om dezelfde zaken te doen. Die cijfers suggereren dus in ieder geval dat we het – althans op dat vlak – even goed doen als vergelijkbare Europese landen, waarschijnlijk zelfs een beetje beter. Finland wordt wel vaak genoemd als een land dat het nog beter doet.

Een andere manier is om te kijken naar het globale gezondheidssysteem. Hoeveel van ons bbp geven wij jaarlijks uit aan gezondheidszorg? In België is dat ongeveer 11 procent. Frankrijk 12, Duitsland 13, Nederland 14. In de Verenigde Staten is dat 18 procent. En ik denk dat wij in België veel meer mensen kwalitatieve gezondheidszorg bieden dan in Amerika. Wie veel geld heeft in de VS wordt waarschijnlijk wel het best verzorgd, maar zeker niet het geheel van de bevolking.

Ik heb, zoals ik zei, geen principieel bezwaar tegen een overname door de overheid van de ziekteverzekering. Maar ik vind dat de voorstanders van zo’n overname wel de bewijslast dragen; zij moeten aantonen waarom een overheidsdienst het beter zou doen. Vergeet ook niet dat de regering dan een veel sterkere greep zou krijgen op de ziekteverzekering en op de zorgverstrekkers en artsen. De minister van Sociale Zaken is vandaag een Vlaamse sociaaldemocraat die gelooft in overleg en in persoonlijke verantwoordelijkheid – iets waarvoor hij op links wel wat kritiek krijgt -, maar dat zou in de toekomst ook een Waalse PTB’er kunnen zijn.

We doen het eigenlijk best goed, hoor ik u zeggen. N-VA lijkt het nochtans echt wel gehad te hebben met die ziekenfondsen.

Deels heeft dat te maken met het feit dat dat een systeem is waarvan N-VA geen deel uitmaakt. De mutualiteiten zijn een overblijfsel van het verzuilde België en N-VA wil daarvan af. Het heeft, denk ik, ook te maken met een gebrek aan kennis, aan inzicht in de hele zaak. Ik denk dat in sommige N-VA-kringen misschien het idee leeft dat de ziekenfondsen de hinderpaal zijn voor een veel performantere gezondheidszorg. Ik zie daarvoor, zoals ik zei, geen overtuigende argumenten.

Er is ook een derde reden. Op het spectrum patiënt-zorgverstrekker staat N-VA zonder twijfel eerder aan de kant van de artsen. Daar is ook niets mis mee, de belangen van artsen en andere zorgverstrekkers moeten ook behartigd worden. Men kan geen gezondheidssysteem tégen de zorgverstrekkers opzetten. Maar dankzij technologische vernieuwingen, informatica en AI, kunnen mutualiteiten steeds strenger toezien op wat zorgverstrekkers nu net doen. Ze halen irrationele (be)handelingen er sneller uit; het moet daarbij niet eens om fraude gaan.

Welnu: ik ben in mijn leven nog nooit iemand tegengekomen die graag gecontroleerd wordt; aan de universiteit hadden we dat ook niet graag (glimlacht). En ik denk dat er een poging bestaat vanwege de zorgverstrekkers om de ziekenfondsen te delegitimeren, zodat de kritiek van de fondsen op de zorgverstrekkers bij voorbaat al ontzenuwd wordt. Dat kan niet de bedoeling zijn.

Ik hoop dat ons overlegmodel uiteindelijk sterker blijkt dan de vijandige stemming die aan en door beide kanten gecreëerd wordt. Ik hoop daarom ook dat we degelijke controlesystemen kunnen opzetten die de betrokkenen fair achten en die toelaten effectief te rationaliseren en te besparen.

Waarom wordt de ziekteverzekering niet uitbesteed aan private partijen, via een soort van openbare aanbesteding? Dat is een andere piste die soms geopperd wordt.

Wij hebben natuurlijk al private verzekeraars in de gezondheidszorg. Maar die verzekeren maar een fractie van de gezondheidszorgkosten; de hotelkosten van een ziekenhuis bij manier van spreken. De basis is door de overheid geregeld, en wie wat geld heeft kan wat meer comfort inbouwen, zoals alleen in een ziekenhuiskamer liggen.

Dat is het Belgische systeem, en ik vind dat een rechtvaardig systeem. Onze ervaring met die private, aanvullende verzekeringen is door de band genomen ook positief. Maar we moeten beseffen dat zij vandaag maar instaan voor een peulenschil van de werkelijke kosten. Een overschakeling naar het runnen van de hele ziekteverzekering, dat zou nogal wat zijn. Om te zien wat dat geeft, kijken we best naar het buitenland.

We hebben in het Westen één voorbeeld waarin private verzekeraars de hoofdrol spelen, en dat is de Verenigde Staten. En ik vind niet dat dat een voorbeeld is dat we moeten nastreven. Het is in globo duurder, zoals ik zei. De werkingskosten van die verzekeringen liggen vele malen hoger dan 3,5 procent omdat zij ook winst moeten maken. En wat we ook zien in zo’n regeling is dat heel het medische systeem op den duur rond die verzekeraars draait en zelfs aan hen toebehoort. Patiënten, artsen en ziekhuizen vormen samen met de verzekeraar een ‘health maintenance’ systeem om de kosten van de ziekteverzekering nog te proberen toegankelijk te maken voor de middenklasse.

Om kostenefficiënt te zijn controleert de verzekering de artsen heel sterk. Een gynaecologisch onderzoek? 7 minuten. Besteed de gynaecoloog meer tijd? Dan is dat op zijn kosten of op die van de patiënt. Als we op gezondheidszorg willen besparen, zullen we de vrijheid van de zorgverstrekker en de patiënt moeten inperken, want die vrijheid is aangenaam maar duur. De voorstanders van een centrale rol van privéverzekeringen doen er goed aan eens te gaan kijken in Amerika, of ze de daar door de verzekeraars gehanteerde rationalisering wel willen.

Vreest u dat de ‘jacht’ op langdurig zieken ook negatieve neveneffecten met zich meebrengt? Dat we misschien te ver zullen gaan?

Dat is een belangrijke vraag. (Denkt na). Bij beleid maken we altijd twee fouten. Nemen we even opnieuw het voorbeeld van de arbeidsongeschiktheid. De overheid – of een ziekenfonds – kan iemand arbeidsongeschikt verklaren die dat eigenlijk niet is, dat is fout 1. Maar zij kunnen de arbeidsongeschiktheid ook weigeren aan iemand die wel arbeidsongeschikt is, dat is fout 2. Men kan proberen de twee fouten zo klein mogelijk te maken, maar perfecte systemen bestaan niet. Vandaag maakt ons systeem liever die eerste fout dan die tweede.

We zullen wat meer evenwicht moeten scheppen en volharden in de strijd tegen misbruik van de arbeidsongeschiktheid. Sociale fraude ondermijnt het draagvlak voor solidariteit. Iedereen dient dat te beseffen. Zodra mensen en masse denken dat profiteren beloond wordt, stort het systeem in elkaar. En we mogen ook niet vergeten dat het er ook om gaat mensen terug te begeleiden naar werk en waarschijnlijk een beter leven.

Dat gezegd zijnde: ik denk niet dat de kosten van onze gezondheidszorg significant zouden verschillen in een systeem zonder mutualiteiten. Het echte probleem, dat zijn de wettige uitkeringen in de ziekteverzekering, niet de onwettige of verkeerde. Als we de begroting op orde willen krijgen, zullen we moeten besparen op de ziekteverzekering. Als we dat op een niet-botte manier willen doen, impliceert dat meer controle en wat minder vrijheid voor patiënt en zorgverstrekker. Daar situeert zich de echte uitdaging en het echte gevecht. Wat we nu zien, geeft me de indruk afleidingsmanoeuvres te zijn.